Της
Ελένης Κωνσταντίνου
Έξι χρόνια µετά την εφαρµογή του Γενικού Συστήµατος Υγείας (ΓεΣΥ), η αντιµετώπιση των καταχρήσεων παραµένει µία από τις µεγαλύτερες προκλήσεις του Οργανισµού Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ).
Η Γενική ∆ιευθύντρια του ΟΑΥ, Ιφιγένεια Καµµίτση, µιλώντας στη «Χαραυγή» για το θέµα υπογράµµισε πως από την πρώτη µέρα εφαρµογής του συστήµατος έχουν τοποθετηθεί δικλίδες ασφαλείας για την προστασία του, οι οποίες αναπροσαρµόζονται συνεχώς. Οι µηχανισµοί αυτοί έχουν οδηγήσει σε αναστολές και τερµατισµούς συµβάσεων, επιβολή προστίµων και σε καταγγελίες στην Αστυνοµία, όταν προκύπτουν ποινικά αδικήµατα.
∆ράσεις για περιορισµό της εκµετάλλευσης
Η κα Καµµίτση σηµειώνει ότι ο Οργανισµός για να βελτιώσει την αποτελεσµατικότητα της παροχής των υπηρεσιών του, εφαρµόζει σε συνεργασία µε τους αρµόδιους φορείς κατευθυντήριες οδηγίες και πρωτόκολλα στη βάση των οποίων διενεργούνται µια σειρά ελέγχων. Όσον αφορά, όµως, τις καταχρήσεις, ο ΟΑΥ προβαίνει και σε άλλες δράσεις και ενέργειες.
Συγκεκριµένα, η κα Καµµίτση αναφέρθηκε σε όσα γίνονται και αφορούν:
– Εντατικοποίηση των ελέγχων και αυστηροποίηση των ποινών που επιβάλλονται σε παροχείς, όπου απαιτείται.
– Επέκταση της εφαρµογής ποιοτικών κριτηρίων και δεικτών απόδοσης (KPIs) και διασύνδεσή τους µε την αποζηµίωση των παροχέων.
– Επέκταση της εφαρµογής Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών.
– Αναθεώρηση σε συνεχή βάση όλων των υφιστάµενων περιορισµών που εφαρµόζονται για τον περιορισµό αχρείαστης παροχής υπηρεσιών.
– Εφαρµογή εργαλείων προηγµένης ανάλυσης δεδοµένων και αξιοποίηση των δεδοµένων που καταγράφονται στο σύστηµα πληροφορικής για σκοπούς διαµόρφωσης βέλτιστων αποφάσεων και παρεµβάσεων για την αντιµετώπιση των όποιων στρεβλώσεων παρατηρούνται.
– ∆ιενέργεια εξειδικευµένων ελέγχων σε συγκεκριµένους τοµείς παροχής υπηρεσιών.
– Καλλιέργεια κουλτούρας ανάµεσα στους δικαιούχους και παροχείς για την ορθολογική χρήση των υπηρεσιών και ενηµέρωση των δικαιούχων για τα δικαιώµατα και τις υποχρεώσεις τους, µέσα από στοχευµένες εκστρατείες και δράσεις.
Η τεχνητή νοηµοσύνη ως σύµµαχος
Η µεγάλη καινοτοµία που φέρνει ο ΟΑΥ είναι η υιοθέτηση προηγµένου εργαλείου τεχνητής νοηµοσύνης και µηχανικής µάθησης. Ο σχετικός διαγωνισµός έχει ήδη ολοκληρωθεί και το έργο ανατέθηκε σε εξειδικευµένο οίκο. Το έργο θα διαρκέσει 30 µήνες, µε τα πρώτα παραδοτέα να αναµένονται πριν το τέλος του τρέχοντος έτους.
Σύµφωνα µε τη Γενική ∆ιευθύντρια του ΟΑΥ το νέο εργαλείο που σχεδιάζει να υιοθετήσει ο ΟΑΥ βασίζεται σε τεχνολογίες τεχνητής νοηµοσύνης και µηχανικής µάθησης, µε σκοπό την προηγµένη ανάλυση δεδοµένων και τον έλεγχο των καταχρήσεων στο λογισµικό του ΓεΣΥ.
«Πρόκειται για ένα φιλόδοξο εγχείρηµα, το οποίο αναµένεται να συµβάλει ουσιαστικά στον εντοπισµό καταχρήσεων και φαινοµένων απάτης, ενισχύοντας παράλληλα τη συνολική ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας. Μέσω της ανάλυσης πρότυπων συµπεριφοράς των παροχέων, το εργαλείο θα µπορεί να εντοπίζει αποκλίσεις από τις αναµενόµενες πρακτικές, επιτρέποντας στο σύστηµα να εστιάζει σε ύποπτες περιπτώσεις για περαιτέρω διερεύνηση».
Παράλληλα, όπως τονίζει η κα Καµµίτση, θα προσφέρει τη δυνατότητα µοντελοποίησης των ενδεδειγµένων ενεργειών των παροχέων υγείας για την παρακολούθηση και διαχείριση επιλεγµένων χρόνιων ασθενειών. Έτσι, σε περιπτώσεις όπου διαπιστώνεται ότι οι παροχείς δεν ακολουθούν τις προβλεπόµενες κλινικές πρακτικές, θα υπάρχουν ειδοποιήσεις και παρεµβάσεις µε στόχο την ορθή θεραπευτική διαχείριση των ασθενών.
Οι επιτόπιοι έλεγχοι και τα πρώτα δείγµατα
Ένα νέο εργαλείο που εφαρµόζεται από τον Μάρτιο του 2025 είναι οι επιτόπιοι έλεγχοι για την αναγκαιότητα εισαγωγής ασθενών για ενδονοσοκοµειακή φροντίδα. Το πρόγραµµα βρίσκεται σε πιλοτική φάση και, ανάλογα µε τα αποτελέσµατα, θα αποφασιστεί αν θα διευρυνθεί και σε άλλους τοµείς.
Όπως σηµείωσε η κα Καµµίτση, το συγκεκριµένο έργο άρχισε τον Μάρτιο του 2025 και αναλόγως των αποτελεσµάτων θα αξιολογηθεί η στρατηγική σε σχέση µε τους συγκεκριµένους ελέγχους, αλλά και το ενδεχόµενο διεύρυνσης των τοµέων ελέγχου.
Ο ρόλος του Προσωπικού Ιατρού
Η προσπάθεια ενδυνάµωσης του ΓεΣΥ είναι βέβαια πολυεπίπεδη. Ως παράδειγµα, η κα Καµµίτση αναφέρθηκε και στη µεγάλη καµπάνια ενηµέρωσης για τον Προσωπικό Ιατρό. Όπως σηµειώνει, «στην πορεία των έξι χρόνων διαπιστώσαµε την ανάγκη που υπήρχε για ενίσχυση της ενηµέρωσης του κοινού σε ό,τι αφορά τα δικαιώµατα και τις υποχρεώσεις των δικαιούχων σε σχέση µε το ρόλο του Προσωπικού Ιατρού. Είναι απαραίτητο να αντιληφθούν οι δικαιούχοι ότι ο Προσωπικός Ιατρός δεν είναι απλώς το πρώτο σηµείο επαφής µε το Σύστηµα, αλλά διαδραµατίζει καθοριστικό ρόλο στην πρόληψη, τη διαχείριση της υγείας τους και την ορθή καθοδήγησή τους στο Σύστηµα».
Στο πλαίσιο της εκστρατείας, ανάµεσα σε άλλα, ετοιµάστηκε και διανεµήθηκε στα ιατρεία των Προσωπικών Ιατρών ενηµερωτικό εγχειρίδιο µε θέµα: «Όλα όσα πρέπει να γνωρίζουµε για τις υπηρεσίες του Προσωπικού Ιατρού», προβλήθηκαν ραδιοφωνικά και τηλεοπτικά σποτ που αναδεικνύουν τη σηµασία και το ρόλο του Προσωπικού Ιατρού στο Σύστηµα και παράλληλα υλοποιήθηκαν ενηµερωτικές εκστρατείες στα µέσα κοινωνικής δικτύωσης, podcasts και συνεντεύξεις εκπροσώπων των εταιρειών των Προσωπικών Ιατρών και στελεχών του Οργανισµού, ώστε η ενηµέρωση των δικαιούχων να είναι σφαιρική από όλους τους εµπλεκόµενους φορείς.
Στόχος η ποιότητα και η βιωσιμότητα
Η στρατηγική για τις καταχρήσεις δεν αφορά µόνο την εξοικονόµηση πόρων, αλλά και τη βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας υγείας.
Όπως αναφέρει µεταξύ άλλων η Γενική ∆ιευθύντρια του ΟΑΥ, η αντιµετώπιση καταχρήσεων είναι παγκόσµια πρόκληση και η επιτυχία του ΓεΣΥ εξαρτάται από το αν θα µπορέσει να παραµείνει οικονοµικά βιώσιµο και ποιοτικά αξιόπιστο. Άλλωστε, επισηµαίνει η κυρία Καµµίτση, το ΓεΣΥ ανήκει σε όλους µας. Η προστασία του από καταχρήσεις είναι ευθύνη και του ΟΑΥ και των παρόχων και των δικαιούχων. Μόνο έτσι θα µπορέσουµε να το διατηρήσουµε ισχυρό ώστε να συνεχίσει να παρέχει ποιοτικές υπηρεσίες υγείας σε κάθε πολίτη.
Το σίγουρο είναι ότι το στοίχηµα για τον ΟΑΥ είναι να ισορροπήσει ανάµεσα στον αυστηρό έλεγχο και στην εύκολη πρόσβαση των πολιτών στις υπηρεσίες. Η ενίσχυση των µηχανισµών, η αξιοποίηση της τεχνητής νοηµοσύνης και η καλλιέργεια υπεύθυνης συµπεριφοράς στους χρήστες και τους παρόχους αποτελούν τον τριπλό άξονα για το µέλλον.
Βασικός στόχος του ΟΑΥ η αντιµετώπιση των καταχρήσεων
Η κα Καµµίτση τονίζει πως η αντιµετώπιση των καταχρήσεων αποτελεί έναν από τους βασικούς πυλώνες του στρατηγικού σχεδιασµού του Οργανισµού, αφού τα θέµατα καταχρήσεων και εκµετάλλευσης των Συστηµάτων Υγείας αποτελούν πρόκληση σε όλα τα Συστήµατα Υγείας παγκοσµίως.
Από την έναρξη της εφαρµογής του ΓεΣΥ, αναφέρει, έχουν τεθεί δικλίδες ασφαλείας για την προστασία του οι οποίες αναπροσαρµόζονται και εξελίσσονται σε συνεχή βάση, ώστε να επιτυγχάνουν το στόχο τους στον µέγιστο δυνατό βαθµό. Στα έξι χρόνια πορείας του Συστήµατος έχουν εντοπιστεί περιπτώσεις που οδήγησαν σε αναστολές και τερµατισµούς συµβάσεων, σε επιβολή προστίµων, αλλά και σε καταγγελίες στην Αστυνοµία στις περιπτώσεις όπου φαίνεται να προκύπτουν ποινικά αδικήµατα.
«Οι έλεγχοι που διενεργεί ο Οργανισµός είναι πολυεπίπεδοι και γίνονται τόσο σε πραγµατικό χρόνο, κατά την υποβολή των απαιτήσεων, όσο και εκ των υστέρων. Έλεγχοι γίνονται επίσης σε δειγµατοληπτική βάση, αυτεπάγγελτα, κατόπιν λήψης παραπόνων, αλλά και µετά από ανάλυση δεδοµένων του συστήµατος πληροφορικής του Οργανισµού».
